Morbus Köhlmeier-Degos: Ein Überblick

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Bemerkung zu diesem Beitrag

Dieser Beitrag ist in erster Linie als Information für Patienten gedacht. Die medizinischen Fachworte werden absichtlich verwendet und in Klammern dann erklärt, um dem interessierten Patienten die Möglichkeit zu geben, diese Begriffe zu lernen, um z.B. Arztberichte und wissenschaftliche Literatur zu verstehen. Die kursiv markierten Zeilen enthalten sehr detailliertes Wissen und sind vor allem für ärzte geeignet. Patienten können diese Zeilen bei der Lektüre überspringen.

Einleitung

Die Papulosis atrophicans maligna (Morbus Köhlmeier-Degos) ist eine seltene Erkrankung, die erstmals von Köhlmeier 1941 (1) beschrieben und im selben Jahr von Degos als eigenständige Entität dokumentiert wurde (2). Bisher sind etwa 130 Fälle in der Literatur beschrieben worden.

Klinisches Bild

Die charakteristischen Hautveränderungen der Papulosis atrophicans maligna sind diagnostisch wegweisend. Sie beginnen als kleine erythematöse (=rote) Papeln vor allem am Stamm und den oberen Extremitäten. Nach einigen Tagen sinkt das Zentrum der Läsion ein, ältere Läsionen zeigen dann ein porzellanweißes atrophisches (= verdünntes, eingesunkenes) Zentrum mit einem erythemösen Halo (=Hof) (4). Charakteristischerweise bleiben Palmae, Plantae, Capillitium und die Facies (=Gesicht) ausgespart.

Manifestationsalter, Familienanamnese

Die Manifestation findet in der Regel zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahr statt (3,4). Die Erkrankung tritt sporadisch oder seltener familiär gehäuft auf (15,16,17).

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose der Papulosis atrophicans maligna wird in der Regel klinisch anhand der charakteristischen Hautveränderungen gestellt und histologisch (=feingeweblich) bestätigt.

Die Laborparameter sind nicht wegweisend. Gerinnungsstörungen können vorhanden sein (siehe ätiologie).

Histologie

Histologisch zeigen die Hautläsionen typischerweise ein keilförmiges Areal kutaner Ischämie. Die charakteristischen histologischen Merkmale mit keilförmiger Gewebenekrose und Thrombose der versorgenden Arteriole treten nicht immer auf bzw. können nicht in allen Fällen dargestellt werden (27). HARVELL untersuchte in einem Fallbericht die Histologie der Läsionen abhängig von ihrer Bestandsdauer und postulierte, daß frühe Läsionen durch ausgedehnte Muzinablagerung in der Dermis und superfizielle sowie tiefe perivaskuläre entzündliche Reaktionen eher einem Lupus erythematodes ähneln können. ältere Läsionen hingegen würden durch papilläre dermale Sklerose mit Atrophie und Hyperkeratose eher an eine minimale Variante des Lichen sclerosus et atrophicans erinnern (28).

Ätiologie (=Ursachen) der Erkrankung:

Die ätiologie der Erkrankung ist ungeklärt, u.a. werden genetische Faktoren (=Vererbung), autoimmunologische Prozesse (=das Immunsystem greift den eigenen Organismus an), eine allergische Vaskulitis (=Gefäßentzündung), ein infektiöses Agens (=Viren, Bakterien) und Koagulopathien (=Gerinnungsstörungen) diskutiert. Es existieren eine Reihe von Hypothesen, von denen keine bisher bewiesen werden konnte. Eine genetische Prädisposition wird angenommen, da Berichte über familiäre Häufung der Papulosis atrophicans maligna bekannt sind. Innerhalb dieser Familien sind oft Angehörige ersten Grades betroffen, eine autosomal-dominante Vererbung wird angenommen (15,16,17).

Der elektronenmikroskopische Nachweis intrazytoplasmatischer Paramyxovirus-ähnlicher Einschlüsse legte eine infektiöse ätiologie nahe (21, 30). Ein Nachweis von Paramyxovirus-DNA aus Hautproben von Patienten mit Papulosis atrophicans maligna mittels PCR war nicht erfolgreich (31). Die entscheidende Frage ist sicherlich, ob die Gefäßobliteration der Arteriolen in den betroffenen Hautarealen Folge einer Thrombosierung im Rahmen einer primäre Koagulopathie ist oder ob sie als Folge einer primären Vaskulopathie z.B. durch Freisetzung von gewebeaktiven Faktoren im Bereich von Endotheldefekten auftritt.

Es gibt keine wegweisenden Laborbefunde im Rahmen der Papulosis atrophicans maligna. Es existieren jedoch eine relativ große Anzahl an Berichten über Patienten mit Defekten des Blutgerinnungssystems.

DRUCKER berichtet über einen Patienten mit gesteigerter Thrombozytenaggregation auf Adenosindiphosphat, Epinephrin, Kollagen, Serotonin und Thrombin (32). Auch in anderen Fällen wird über eine gesteigerte Thrombozytenaggregation berichtet (23).

Patienten mit Papulosis atrophicans maligna können die mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergehenden Antikardiolipin-Antikörper und Lupus Antikoagulans-Antikörper aufweisen (12,13).

Auch eine herabgesetzte Fibrinolyse könnte Ursache der Gefäßthrombosierung in den Läsionen der Papulosis atrophicans maligna sein. BLACK et al. beobachteten einen kompletten Verlust der fibrinolytischen Aktivität in den Zentren der Hautläsionen und eine Verminderung der fibrinolytischen Aktivität im peripheren Blut (11). Bei einigen Patienten wurden erhöhte Fibrinogenspiegel gefunden (25, 26). Auch ein erniedriger Plasminogenspiegel sowie eine gesteigerten Aktivität des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors wurden im Rahmen der Papulosis atrophicans maligna dokumentiert (21).

Es wurde bisher einmalig über eine Papulosis atrophicans maligna bei einem homosexuellen Mann mit HIV-Infektion berichtet (14).

Verlauf der Erkrankung

Die charakteristischen kutanen (=an der Haut auftretenden) Effloreszenzen treten in den meisten Fällen vor der systemischen (systemisch: mehr als ein Organ ist betroffen) Manifestation auf. Die Erkrankung kann viele Jahre auf die Haut beschränkt bleiben, tritt eine systemische Manifestation auf, ist eine engmaschige medizinische Kontrolle indiziert, da ernste Probleme auftreten können. Symptome können durch ischämische Komplikationen (=Sauerstoffmangel im Gewebe bedingt durch Gefäßverschlüsse) auftreten, wobei sämtliche Organe betroffen sein können. Für den Verlauf der Erkrankung bedeutsam sind vor allem intestinale- (=Magen und Darm) und ZNS (=Gehirn)-Komplikationen (10).

Der maligne Verlauf der Erkrankung wird dadurch gekennzeichnet, dass auch nach jahrelangem Verlauf mit rein kutanem Befall eine systemische Beteiligung auftreten kann. Die systemische Manifestation kann in vielen Fällen nach einigen Monaten zu schweren Komplikationen führen. Die häufigsten ernsten Komplikationen sind in absteigender Reihenfolge Peritonitis (=Bauchfellentzündung), ZNS-Komplikationen, Pleuritis (Brustfellentzündung) und/oder Perikarditis (=Herzbeutelentzündung) (10, 20). Die intestinale Beteiligung betrifft vor allem den Dünndarm, häufig tritt sekundär nach einer Darmperforation (=Darmriß) eine Peritonitis auf. Die Symptome können fehlen oder unspezifisch sein mit Bauchschmerzen, Verdauungsstörungen u.a. (10). Bisher berichtete neurologische Komplikationen sind als Folge zerebraler Vaskulopathie (=Gefäßerkrankung der Hirngefäße) u.a. aspetische Meningitis (=nicht-bakterielle Hirnhautentzündung), Enzephalitis (Gehirnentzündung), Radikuloneuritis (=Nervenentzündung) und Myelitis (=Rückenmarksentzündung) (21). Eine Beteiligung der Augen ist selten und kann primär mit Beteiligung der Augenlider, Konjunktiven (=Bindehäute), Retina (=Netzhaut) und Choroidea (=Aderhaut) und sekundär im Rahmen der neurologischen Beteiligung mit u.a. Diplopie (=Doppelbilder) und Ophthalmoplegie (=Lähmung von Augenmuskeln) auftreten (22).

Zur Prognose: Existieren zwei Formen der Erkrankung? Die maligen (=bösartige) und die benigne (=gutartige) Form?

Einige Patienten können jahrelang, vielleicht sogar lebenslang, ein rein kutanes Befallsmuster aufweisen (24). Viele dieser Fälle treten familiär bei Verwandten ersten Grades auf (15, 17). Patienten mit diesem zumindest langfristigen „benignen“ Verlauf werden möglicherweise zu selten dokumentiert, andererseits kann erst eine lebenslange Beobachtung solcher Patienten zu einer endgültigen Beurteilung der Dignität (=ob eine Erkrankung „gut“- oder „bösartig“ verläuft) ihrer Erkrankung führen. Es ist folglich bis heute nicht geklärt, ob neben der ernst zu nehmenden „malignen“ atrophischen Papulose auch eine milde Variante der Erkrankung mit rein kutanem Befall existiert und ob diese Formen eindeutig voneinander differenziert werden können.

Therapie:

Eine in ihrer Wirksamkeit bewiesene Therapie des Morbus Köhlmeier-Degos ist bisher nicht bekannt. Immunsuppressive Therapieansätze mit u.a. Cyclosporin A, Azathioprin, Cyclophosphamid und Steroiden zeigen keinen wesentlichen Erfolg (18, 19).

Therapiensätze mit dem Ziel einer antikoagulativen (=die Gerinnung hemmenden) und perfusionsfördernden (=die Durchblutung verbessernde) Wirkung haben in einigen Fällen einen Rückgang der Hautsymptome bzw. morbostatische Effekte (=das Voranschreiten der Erkrankung hemmende Effekte) erzielen können, dies gilt vor allem für Azetylsalizylsäure (ASS), aber auch für Dipyridamol, Ticlopidin und Heparin (4, 6, 7, 8, 9, 23).

VICKTOR et al berichten erstmals über die erfolgreiche Behandlung eines Patienten mit der kutanen Form der Erkrankung mit Pentoxyfyllin 1200 mg/die p.o und ASS 100 mg/die p.o. mit einem fast kompletten Rückgang der Hautläsionen (5).

Literatur:

  1. Köhlmeier W. (1941). Multiple Hautnekrosen bei Thrombangitis obliterans. Arch. Dermatol. Syph. 181, 783-792
  2. Degos R., J. Delort, R. Tricot (1942). Dermatite papulosqameuse atrophiante. Bull. Soc. Fr. Derm. Syph. 49, 148-150
  3. Snow J. L., S.A. Muller (1995). Degos Syndrome: malignant atrophic papulosis. Semin. Dermatol. 14, 99-105
  4. Vazquez- Doval F.J., F.R. De Erenchun, J.A. Paramo, E. Quintanilla (1993). Malignant atrophic papulosis. A report of two cases with altered fibrinolysis and platelet function. Clin. Exp. Dermatol. 18, 441-444
  5. Vicktor C., U. Schultz-Ehrenburg (2001). Papulosis maligna atrophicans (Köhlmeier-Degos). Hautarzt 52, 734-737
  6. Farrell A. M., J. Moss, C. Costello, L.A. Fearfield, D. Woodrow, C.B. Bunker (1998). Br. J. Dermatol. 139, 708-712
  7. Chave T.A., S. Varma, G.K. Patel, A.G. Knight (2001). Malignant atrophic papulosis (Degos’ disease): clinicopathological correlations. JEADV 15, 43-45
  8. Sullivan G.W., H.T. Carper, W.J. Nowick, G.L. Mandell (1988). Inhibition of the inflammatory action of Interleukin-1 and Tumor Nekrosis Factor (alpha) on neutrophil function by Pentoxyfylline. Infect. Immun. 56, 1722-1729
  9. Su W.P., A.L. Schroeter, D.A. Lee, T. Hsu, S.A. Muller (1985). Clinical and histologic findings in Degos syndrome (malignant atrophic papulosis). Cutis 35, 131-138
  10. Atchabahian A., M.J. Laisne, F. Riche, C. Briard, J. Nemeth, P. Valleur (1996). Small bowel fistula in Degos’ disease: a case report and literature review. Am J Gastroenterol 91, 2208-2211
  11. Black M.M., K. Nishioka, G.M. Levene (1973). The role of dermal blood vessels in the pathogenesis of malignant atrophic papulosis (Dego’s disease). Br J Dermatol 88, 213-219
  12. Rocha H.E. (1985). Fibrino9lysis in Dego’s disease. Thromb Haemostasis 54, 780
  13. Daniel F., C. Foix, J.M. Gray et al. (1982). Papulose atrophiante maligne avec insuffisance de la fibrinolyse sanguine. Ann Dermatol Venerol 109, 763-764
  14. Requena L., M.C. FarinaA. Barat (1998). Dego’s disease in apatint with aquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 38, 852-856
  15. Powell, Bordea, Wojnarowska, Farrell, Morris (1999). Benign familial Degos disease worsening during immunosuppression. Br J Dermatol 141, 524-527
  16. Katz S.K., L.J. Mudd, H.H. Roenigk (1997). Malignant atrophic papulosis (Dego’s disease) involving three generations of a family. J Am Acad Dermatol 37
  17. Kish L.S., D.P. Bruynzeel (1984). Six cases of malignant atrophic papulosis (Degos disease) occuring in one family. Br J Dermatol 111, 469-471
  18. Thomson K.F., A.S. Highet (2000). Penile ulceration in fatal malignant atrophic papulosis (Degos disease). Br J Dermatol 143, 1320-1322
  19. Metz J., A. Amschler, M. Henke (1980). Morbus Degos (Papulosis atrophicans maligna). Hautarzt 31, 108-110
  20. Burg G, D. Vieluf, W. Stolz et al . (1989). Malignant atrophic papulosis. Hautarzt 40, 480-485
  21. Olmos L., P. Laugier (1977). Ultrastructure de la maladie de Degos (rapport d’un noveau cas et revue de la litterature). Ann Dermatol Venereol 104, 280-293
  22. Lee D.A., W.P.D. Su, T.J. Liesegang (1984). Ophthalmic changes of Degos’ disease (malignant atrophic papulosis). System Ophthalmol 91, 295-299
  23. Stahl D., K. Thomsen, K. Hou-Jensen (1977). Dego’s disease treated with platelet-suppressive drugs. Lancet, July 2, 46-47 (letter to the editor)
  24. Habbema L., L.S. Kish, T.M. Starink (1986). Familial malignant atrophic papulosis (Degos’ disease) - additional evidence for hereditary and benign course. Br J Dermatol 114, 134-135
  25. Roenigk H.H., R.G. Farmer (1968). Degos’ disease (malignant atrophic papulisis): report of three cases with clues to etiology. JAMA 206, 1508-1514
  26. Howsden S.M., S.J. Hodge, J.H. Herndon, R.G. Freeman (1976). Malignant atrophic papulosis of Degos: report of a patient who failed to respond to fibrinolytic therapy. Arch Dermatol 112, 1582-1588
  27. Grilli R., M.-L. Soriano, M.-J. Izquierdo, M.-C. Farina, L. Martin, F. Manzarbeitia, L. Requena (1999). Panniculitis mimicking lupus erythematosus profundus. A new histopathologic finding in malignant atrophic papulosis (Degos’ disease). Am J Dermatopathol 21, 365-368

Page last modified on 26 July, 2005

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